Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201 (ред. от 08.11.2023) "Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.10.2018 N 52300)

Зарегистрировано в Минюсте России 2 октября 2018 г. N 52300

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 1 октября 2018 г. N 201

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

И ПРАВИЛ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ

РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

В соответствии с пунктом 4 статьи 6 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553, N 28, ст. 2889, N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 1, ст. 10, N 31 (ч. 1), ст. 3420; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606, N 51, ст. 6154, N 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748, N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880, N 49 (ч. 5), ст. 7056, N 50, ст. 7342; 2012, N 24, ст. 3068, N 31, ст. 4322, N 47, ст. 6394; 2013, N 19, ст. 2326, ст. 2331, N 30 (ч. 1), ст. 4075, N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1544, N 19, ст. 2322, N 26 (ч. 1), ст. 3371; 2015, N 1 (ч. 1), ст. 70, N 48 (ч. 1), ст. 6724; 2016, N 14, ст. 1909, N 26 (ч. 1), ст. 3888, N 27 (ч. 2), ст. 4294; 2017, N 18, ст. 2671; N 25, ст. 3596; 2018, N 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и подпунктом 7 пункта 2 Положения о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13 января 2023 г. N 10 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации", приказываю:

1. Утвердить:

формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 1);

Правила заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).

2. Настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния".

Министр

А.В.КОНОВАЛОВ

Приложение N 1

к приказу Министерства юстиции

Российской Федерации

от 1 октября 2018 г. N 201

ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЙ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Форма N 1

Просим:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.;

присвоить ребенку:

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака __________________________________________

(наименование органа, которым была

произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

запись акта N ____________________________ от "__" ________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия _________ N ________________________ от "__" _______________ ____ г.,

заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне

медицинской организации и без оказания медицинской помощи

от "__" ______________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________,

решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

Свидетельство о рождении (отметить знаком V) <3>:

желаю получить в

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

прошу не выдавать <4>

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться <5>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия ______ N ________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________, _________________________

(дата выдачи)

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.

<2> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.

<3> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).

<4> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<5> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).

Форма N 2

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения "__" ___________ 20__ г.;

присвоить ребенку:

Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):

внести

Сведения об отце:

фамилия (указывается по фамилии матери) ___________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество (при наличии) ____________________________________________________

не вносить

Основание для государственной регистрация рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия _________ N ________________________ от "__" _______________ ____ г.,

заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне

медицинской организации и без оказания медицинской помощи

"__" ______________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)

решение суда об установлении факта рождения "__" ______________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

Свидетельство о рождении (отметить знаком V) <3>:

желаю получить в

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

прошу не выдавать <4>

С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться <5>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия ______ N ________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________, ________________________.

(дата выдачи)

--------------------------------

<1> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.

<2> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.

<3> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).

<4> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<5> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).

Форма N 3

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,

достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):

произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего

совершеннолетия

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения "__" ___________ ____ г.;

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество _____________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <1> ____________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и

указать реквизиты записи):

свидетельство о заключении брака _______________________________________

(наименование органа, которым

__________________________________________________________________________,

была произведена государственная регистрация)

запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия _______________ N _________________ от "__" _________________ ____ г.

решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

___________________________ _________________________

(подпись отца) (подпись матери)

______________________________

(подпись ребенка, достигшего

совершеннолетия, или

заинтересованного лица)

"__" _______ 20__ г.

--------------------------------

<1> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.

Форма N 4

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>

(заполняется сотрудником медицинской организации

в отношении мертворожденного ребенка или ребенка,

умершего на первой неделе жизни)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить

знаком V):

родившегося мертвым

умершего на первой неделе жизни

пол: мужской

женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.;

присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие

сведения):

в отношении ребенка, родившегося мертвым:

фамилию _______________________________________________________________

в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество _____________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <2> ____________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении

брака _____________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о перинатальной смерти _______________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия __________________ N ______________ от "__" _________________ 20__ г.

медицинское свидетельство о рождении ___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

серия __________________ N ______________ от "__" _________________ 20__ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от

"__" _________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.

Форма N 5

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),

ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>

(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки

и попечительства либо медицинской организации,

воспитательной организации, организации социального

обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить

знаком V и указать соответствующие сведения):

пол: мужской

женский

найденного (подкинутого), обнаруженного "__" ______________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(место обнаружения)

__________________________________________________________________________;

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дату рождения "__" ___________ ____ г.

Сведения о родителях неизвестны.

Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий

возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный

(отметить знаком V):

органом внутренних дел органом опеки и попечительства

оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили

роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа,

удостоверяющего ее личность, родившегося "__" __________ 20__ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению

прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ___________ ____ г.;

оставленного матерью в медицинской организации, в которой

происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением

документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _________ ____ г.

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении

брака _____________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения:

медицинское свидетельство о рождении ______________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

серия __________ N ____________________ от "__" ___________________ ____ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность

от "__" __________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 6

_______________________________

(наименование органа,

осуществляющего государственную

регистрацию актов

гражданского состояния)

_______________________________

_______________________________

_______________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

______________________________,

_______________________________

(место жительства)

______________________________,

_______________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия ______ N _______________,

_______________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

______________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

_______________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется лицом, присутствовавшим во время

родов - при родах вне медицинской организации

и без оказания медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания

медицинской помощи.

Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата и время рождения "__" ________ 20__ г., _____ часов,

адрес (название местности) ____________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Количество родившихся детей __________________________________________.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность

рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) ________.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является

основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" _________ 20__ г. _________________

(подпись)

Форма N 7

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака.

Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и

отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в

статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сведения о лицах, вступающих в брак:

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________

Просим после заключения брака присвоить фамилии:

мужу __________________________________________

жене __________________________________________

__________________________________ ___________________________________

(подпись его) (подпись ее)

"__" ______________ 20__ г.

Форма N 8

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим

возможности лично обратиться в орган, осуществляющий

государственную регистрацию актов гражданского состояния,

для подачи заявления о заключении брака)

Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в

порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона

от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие

обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14

Семейного кодекса Российской Федерации.

Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:

о лице, с которым заключается брак:

о себе:

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

свидетельство о расторжении брака

свидетельство о смерти

запись акта о рождении

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

__________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

запись акта N ________________________ от "__" __________________ _______г.

иной документ N ___________________ от "__" ___________________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа)

___________________________________________________________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________

Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию ________________________

"__" ___________ 20__ г. __________________

(подпись)

Форма N 9

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в

соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

актах гражданского состояния".

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас

общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:

ему _______________________________________________________________________

ей ________________________________________________________________________

_____________________ ___________________

(подпись его) (подпись ее)

"__" ___________ 20__ г.

Форма N 10

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак,

не имеющим возможности лично обратиться в орган,

осуществляющий государственную регистрацию актов

гражданского состояния для подачи совместного

заявления о расторжении брака)

Прошу:

произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке,

предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не

достигших совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

о супруге:

о себе:

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

"__" ______________ 20__ г. ____________________

(подпись)

Форма N 11

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак,

в случае, если другой супруг признан судом безвестно

отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение

преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в

порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997

N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

запись акта N ____________________________ от "__" ________________ ____ г.

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты

документа):

решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим

решение суда о признании супруга недееспособным

приговор суда о лишении супруга свободы на срок _______

от "__" ___________ 20__ г., ______________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении

брака <3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту

нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы __________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом

безвестно отсутствующего супруга __________________________________________

___________________________________________________________________________

наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при

отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом

безвестно отсутствующего супруга __________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.

<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 12

Реквизиты записи акта о заключении брака:

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г.

Основание для государственной регистрации расторжения брака:

решение суда о расторжении брака от "__" __________________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

решение мирового судьи от "__" ___________ ____ г., ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование судебного участка)

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):

ему _______________________________________________________________________

ей ________________________________________________________________________

С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться <2>:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия ______ N ________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________, "__" ____________ ____ г.

(дата выдачи)

на основании доверенности от _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

удостоверенной нотариусом ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ___________ ____ г. зарегистрировано в реестре N ____________________.

Документ прошу выслать ____________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> Знак "V" в заявлении о расторжении брака проставляется работником органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о расторжении брака.

<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).

Форма N 13

Реквизиты записи акта о заключении брака:

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.

С заявлением уполномочен обратиться <1> __________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при

наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________

(адрес места жительства уполномоченного лица)

__________________________________________________ серия ______ N ________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________ от "__" _____________ ____ г.

(дата выдачи)

на основании доверенности от _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

удостоверенной (отметить знаком V):

начальником исправительного учреждения _________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии), наименование

учреждения)

___________________________________________________________________________

нотариусом _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариальный округ)

"__" __________ 20__ г., зарегистрировано в реестре N _____________________

Документ прошу выслать ____________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов гражданского

состояния)

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).

Форма N 14

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим(прошу) произвести государственную регистрацию усыновления

ребенка.

Сведения о ребенке до усыновления:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" _____________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N ______________ от "__" ______________ 20__ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация рождения)

___________________________________________________________________________

Сведения о ребенке после усыновления <2>:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" _____________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об усыновителях(ле):

Реквизиты записи акта о заключении брака:

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:

решение суда от "__" _____________ ____ г., _______________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка

(отметить знаком V) <2>:

внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться <3>:

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

___________________________________________________ серия ____ N _________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

выдан _____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________, ___________________.

(дата выдачи)

_____________________ _________________________ ___________________________

(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы) (подпись уполномоченного

лица)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Далее - усыновление.

<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.

<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 15

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке

между собой на момент рождения ребенка)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения "__" ___________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N ____________________ от "__" ________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

Я <3>, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

Подтверждаю, что ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Просим после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях:

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления

матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

достигшего совершеннолетия)

родившийся "__" ________ ____ г., согласен на установление отцовства <4>.

"__" ____________ ____ г. ______________________

(подпись)

________________________ ________________________

(подпись отца) (подпись матери)

"__" ____________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

<4> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 16

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка

на момент рождения ребенка и не имеющим возможности лично

обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию

актов гражданского состояния, для подачи заявления

об установлении отцовства)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления

отца ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка):

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

"__" ___________ 20__ г. ______________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Форма N 17

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка

на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично

обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию

актов гражданского состояния для подачи совместного заявления

об установлении отцовства)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

Подтверждаю, что ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_____________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения <2>:

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления

матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

запись акта N _______________________________ от "__" _____________ 20__ г.

"__" ___________ 20__ г. ______________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 18

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем)

ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок,

либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении

отцовства в судебном порядке)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в

отношении ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сведения о родителях:

Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить

знаком V и указать реквизиты документа):

решение суда об установлении отцовства

решение суда об установлении факта признания отцовства

от "__" __________ ____ г., _______________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

С заявлением уполномочен обратиться <4>: __________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

_________________________________________________ серия ____ N ___________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________, ___________________.

(дата выдачи)

_________________ "__" ___________ 20__ г.

(подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.

<4> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 19

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка

на момент рождения ребенка)

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения "__" __________ 20__ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

Мать ребенка (отметить знаком V): умерла

признана недееспособной

лишена родительских прав

сведения о месте пребывания

отсутствуют

Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

свидетельство о смерти _____________________________________________

(наименование органа, которым была

произведена государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта N ________________________________ от "__" ___________ ____ г.,

решение суда о признании матери ребенка недееспособной

решение суда о лишении родительских прав

решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей

от "__" ___________ ____ г., ______________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

документ органа внутренних дел N ______ от "__" ___________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

о невозможности установления места пребывания матери ребенка.

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

достигшего совершеннолетия)

родившийся "__" _________ ____ г., согласен на установление отцовства <3>.

"__" __________ 20__ г. __________________

(подпись)

"__" __________ 20__ г. __________________

(подпись отца)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 20

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на ________________________________________________________________

собственно имя на _________________________________________________________

отчество на _______________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Семейное положение (отметить знаком V):

в браке не состоял(а) состою в браке разведен(а) вдовец (вдова)

иное

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать

реквизиты документа):

запись акта о заключении брака

запись акта о расторжении брака

запись акта о смерти супруга (супруги)

запись акта о рождении

N ___________________________________________ от "__" ____________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

__________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

иной документ от "__" __________ ____ г., ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа)

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _____________________

___________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

"__" __________ 20__ г. __________________

(подпись)

Форма N 21

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

Сообщаю следующие сведения об умершем:

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и

указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о смерти

медицинское свидетельство о перинатальной смерти

__________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)

серия ________ N ________________________ от "__" _________________ ____ г.

решение суда об установлении факта смерти

решение суда об объявлении лица умершим

от "__" ____________ _____ г., ____________________________________________

(наименование суда)

___________________________________________________________________________

документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица,

необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на

основании закона о реабилитации жертв политических

репрессий: ________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________________________________________,

N _____________________________ от "__" _______________ ____ г.

справка о смерти гражданина, выданная в соответствии с постановлением

Правительства Российской Федерации от 01.09.2023 N 1421 "Об утверждении

Правил выдачи справки об обстоятельствах исчезновения гражданина и справки

об обстоятельствах исчезновения или возможной гибели гражданина, Правил

выдачи справки о смерти гражданина, формы справки об обстоятельствах

исчезновения гражданина, формы справки об обстоятельствах исчезновения или

возможной гибели гражданина, формы справки о смерти гражданина":

___________________________________________________________________________

(наименование органа (организации), оформившего документ)

__________________________________________________________________________,

N __________________________________ от "__" _____________________ ____ г.

Свидетельство о смерти (отметить знаком V) <4>:

желаю получить в _______________________________________________________

(наименование органа осуществляющего государственную

регистрацию актов гражданского состояния)

прошу не выдавать <5>

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность

от "__" ________ 20__ г., _________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"__" __________ 20__ г. _____________________

(подпись заявителя)

--------------------------------

<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<3> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.

<4> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).

<5> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 22

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,

О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ

РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>

Прошу в запись акта о рождении ребенка:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

запись акта о рождении N _________________________ от "__" _______ ____ г.,

фамилия матери <2> ____________________________________________________

имя матери <2> ________________________________________________________

отчество матери <2> ___________________________________________________

дата рождения матери "__" ________________ ____ г.

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

исключить сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

изменить сведения об отце ребенка:

имя ____________________________ на имя _______________________________

отчество _______________________ на отчество __________________________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в

отношении моего ребенка не установлено.

"__" ___________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Форма N 23

Прошу внести исправления/изменения в записи актов гражданского

состояния:

1. _______________________ N ___________ от "__" ______________ ____ г.

(вид записи акта)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении

которого (которых) составлена запись акта)

___________________________________________________________________________

1) __________________________ исправить (изменить): с ________ на ________;

(наименование изменяемого

реквизита)

2) __________________________ исправить (изменить): с ________ на ________;

(наименование изменяемого

реквизита)

3) __________________________ исправить (изменить): с ________ на ________;

(наименование изменяемого

реквизита)

2. _______________________ N ___________ от "__" ______________ ____ г.

(вид записи акта)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

в отношении _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении

которого (которых) составлена запись акта)

___________________________________________________________________________

Причина исправления/изменения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Форма N 24

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации

заключения брака

Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается

документ:

фамилия ___________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________

отчество __________________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г.

место рождения ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ необходим ________________________________________________________

(цель получения)

___________________________________________________________________________

Проверку прошу провести за период с ___________ по ________.

Документ прошу выслать в __________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________

(подпись)

Форма N 25

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

первичное свидетельство о рождении

повторное свидетельство о рождении

справку о рождении

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата рождения "__" ___________________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

родители:

отец __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

мать __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации <1> "__" _________ ____ г.

номер записи акта <1> ____________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 26

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о заключении брака

первичное свидетельство о расторжении брака

повторное свидетельство о расторжении брака

справку о заключении брака

справку о расторжении брака

Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):

он ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения

брака/расторжения брака)

___________________________________________________________________________

она ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения

брака/расторжения брака)

___________________________________________________________________________

место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация заключения брака/расторжения брака)

дата государственной регистрации <1> "__" _______ ____ г.

номер записи акта <1> ________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 27

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

первичное свидетельство об усыновлении

повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)

справку об усыновлении (удочерении)

Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной

регистрации усыновления (удочерения):

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Усыновители (удочерители):

он ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

она ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

Место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация усыновления (удочерения)

Дата государственной регистрации <1> "__" ______ ____ г.

Номер записи акта <1> _________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. __________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 28

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

первичное свидетельство об установлении отцовства

повторное свидетельство об установлении отцовства

справку об установлении отцовства

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия <1> ___________________________________________________________

имя <1> _______________________________________________________________

отчество <1> __________________________________________________________

дата рождения "__" __________________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

мать __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент

его рождения)

___________________________________________________________________________

Отцом ребенка признан _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

место государственной регистрации <2> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация установления отцовства)

дата государственной регистрации <2> "__" ________ ____ г.

номер записи акта <2> __________________

Документ прошу выдать в связи с <3> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г. __________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Заполняется при наличии сведений.

<3> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 29

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о перемене имени

справку о перемене имени

Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

после перемены имени присвоены:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество (при наличии) ________________________________________________

место государственной регистрации <1> _________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация перемены имени)

дата государственной регистрации <1> "_" __________ ____ г.

номер записи акта <1> _________________________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. ___________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 30

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

первичное свидетельство о смерти

повторное свидетельство о смерти

справку о смерти

Сообщаю следующие сведения об умершем:

фамилия _______________________________________________________________

имя ___________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________

дата смерти "__" ____________ ____ г.

дата рождения "__" _______________ ____ г.

место рождения ________________________________________________________

место смерти __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

место государственной регистрации смерти <1> __________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация смерти)

дата государственной регистрации смерти <1> "__" _________ ____ г.

номер записи акта <1> _________________________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу указать следующие иные сведения _________________________________

___________________________________________________________________________

Документ прошу выслать в ______________________________________________

(наименование органа, осуществляющего

государственную регистрацию актов

гражданского состояния)

___________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. _________________

(подпись)

--------------------------------

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Приложение N 2

к приказу Министерства юстиции

Российской Федерации

от 01.10.2018 N 201

• ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
• I. Общие положения
• II. Порядок заполнения заявлений о рождении (формы N 1 - N 6)
• III. Порядок заполнения заявлений о заключении брака (формы N 7, N 8)
• IV. Порядок заполнения заявлений о расторжении брака (формы N 9 - N 13)
• V. Порядок заполнения заявления об усыновлении (удочерении) (форма N 14)
• VI. Порядок заполнения заявлений об установлении отцовства (формы N 15 - N 19)
• VII. Порядок заполнения заявления о перемене имени (форма N 20)
• VIII. Порядок заполнения заявления о смерти (форма N 21)
• IX. Порядок заполнения заявления матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении (форма N 22)
• X. Порядок заполнения заявления о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния (форма N 23)
• XI. Порядок заполнения заявления (о выдаче справки об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака) (форма N 24)
• XXII. Порядок заполнения заявлений (формы N 25 - N 30) о выдаче первичных или повторных свидетельств/справок о государственной регистрации акта гражданского состояния