Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой Международного общества по тромбозам и гемостазу (International Society on Thrombosis and Hemostasis, 2001)

Письмо Минздрава России от 26.03.2019 N 15-4/И/2-2535 О направлении клинических рекомендаций "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях" (вместе с "Клиническими рекомендациями...", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Общероссийской общественной организацией Федерацией анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018, Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018)

Модифицированная для акушерства шкала явного

(с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой

Международного общества по тромбозам и гемостазу

(International Society on Thrombosis and Hemostasis, 2001)

Параметр

Шкала ISTH

(2001)

Шкала Clark S.L.

(2016)

Показатели

Баллы

Показатели

Баллы

Количество тромбоцитов

> 100 * 109

0

Более 100 * 109

0

50 - 100 * 109

1

50 - 100 * 109

1

< 50 * 109

2

Менее 50 * 109

2

Растворимые мономеры фибрина/продукты деградации фибрина

Нет увеличения

0

Умеренное увеличение

2

Значительное увеличение

3

Увеличение протромбинового времени

Менее чем на 3 с

0

Увеличение на 25%

0

От 3 до 6 с

1

Увеличение 25 - 50%

1

Более чем на 6 с

2

Увеличение более 50%

2

Фибриноген

Более 1 г/л

0

Менее 2,0 г/л

1

Менее 1 г/л

1

Более 2,0 г/л

0

Баллы более 5 - явный ДВС-синдром

Более 3 - явный ДВС-синдром в акушерстве

Действия при массивной акушерской кровопотере:

- Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (прикроватный тест, тромбоэластография) [67 - 70].

- До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (систолическое АД не более 90 - 100 мм рт. ст.) [71].

- Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

- Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.

- Кислородотерапию желательно начинать сразу по поступлению в операционную через назальные канюли либо лицевую маску, при снижении SpO2 ниже 96% и/или наличии признаков дыхательной недостаточности [2, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30 - 40 мл/кг.

- Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в прежнем темпе, при отсутствии компонентов крови, должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики, поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью [73].

- Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (норадреналин, адреналин).

- Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устойчивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки.

- Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса [60].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- При массивной кровопотере как можно раньше следует применить "протокол массивной трансфузии": эритроциты, плазма, тромбоциты, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (Приложение Г1) [74, 75].

- Соотношение лечебных доз эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1 [76]. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится "контролируемый протокол массивной трансфузии" с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [68, 77 - 79].

- Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота) [33, 49, 50].

- После диагностики массивной кровопотери в течение 10 мин вызывается анестезиолог-реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены катетерами >= 16 G), проводится лабораторное исследование (ОАК, коагулограмма, лактат, газы крови), неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2,) оценка диуреза [34].

- Важным условием является подогревание растворов до 35 - 40 °C, что позволяет предупредить развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объем кровопотери [2].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- Инфузионно-трансфузионная терапия начинается незамедлительно. В качестве стартового раствора переливается до 2000 мл подогретых сбалансированных кристаллоидных растворов. Объем коллоидных растворов, который может быть введен до начала гемотрансфузии, после введения кристаллоидных растворов или параллельно с ними, составляет в среднем около 1500 мл [2, 80]. Максимальные дозы введения различных типов растворов коллоидов указаны в инструкциях к препаратам

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

- При расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объеме 15 - 20 мл/кг. Введение донорских эритроцитов производится не позднее чем через 40 минут, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость.

- Коррекция артериальной гипотонии, шока начинается с инфузии плазмозаменителей. Восстановление ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными (табл. 13), а при неэффективности - синтетическими (гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами (табл. 14) [81 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30 - 40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке необходимо подключить вазопрессоры.

- При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт. ст., САД более 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (табл. 15) и инотропных препаратов при низком СИ [61, 84]. Вазопрессоры должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ.

Таблица 13