6. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

Письмо Минздрава России от 26.03.2019 N 15-4/И/2-2535 О направлении клинических рекомендаций "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях" (вместе с "Клиническими рекомендациями...", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Общероссийской общественной организацией Федерацией анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018, Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018)

6. Интенсивная терапия острой акушерской кровопотери

В зависимости от тяжести кровопотери выделяют основные мероприятия интенсивной терапии [2, 4] (табл. 10).

Таблица 10

Тактика в зависимости от величины кровопотери в акушерстве

Определение

Критерии

Тактика

Допустимая

0,5% массы тела

Активное ведение третьего периода родов - введение окситоцина

Антифибринолитики при высокой степени риска

Патологическая

При родах > 500 мл

При КС > 1000 мл

Инфузионно-трансфузионная терапия

Компоненты крови только по строгим показаниям

Антифибринолитики

Критическая

> 25 - 30% ОЦК

> 150 мл/мин

> 50% ОЦК

за 3 часа

> 1500 - 2000 мл

Оперативное лечение

Инфузионно-трансфузионная терапия

Компоненты крови применяются в обязательном порядке (протокол массивной трансфузии)

Факторы свертывания и их концентраты

Аппаратная реинфузия крови

Антифибринолитики

ИВЛ

Предполагаемый объем кровопотери в зависимости от массы тела роженицы обозначен в таблице 7.

Более ранней диагностике массивного акушерского кровотечения может способствовать мнемоническое "Правило тридцати", которое основано на ниже приведенных критериях [57]:

- объем кровопотери 25 - 30%, шок средней степени тяжести;

- ЧСС возрастает > на 30 уд/мин.;

- ЧДД > 30/мин;

- систолическое АД снижается на 30 мм рт. ст.;

- выделение мочи < 30 мл/час;

- снижение гематокрита < 30%.

При положительной оценке мнемонического "Правила тридцати" можно начать интенсивную терапию согласно "Правилу четырех" (предложено как схемы для лучшего запоминания) [59]:

- 4 лечебные дозы эритроцитарной массы + транексамовая кислота;

- + 4 лечебные дозы СЗП;

- + 10 лечебных доз криопреципитата;

- + рекомбинантный фактор VIIa (при неэффективности других методов терапии).

Определения:

- Артериальная гипотония, шок - систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) < 65 мм рт. ст., или уменьшение >= 40 мм рт. ст. от исходного уровня (табл. 11).

Таблица 11

Классификация геморрагического шока [60]

Класс шока

Кровопотеря <*> мл/%

ЧСС мин-1

Артериальное давление

Пульсовое давление

ЧДД/мин

Уровень сознания

I

< 750 (15)

< 100

Нормальное

Нормальное

14 - 20

Легкое возбуждение

II

750 - 1500 (15 - 30)

100 - 120

Нормальное

Уменьшено

20 - 30

Умеренное возбуждение

III

1500 - 2000 (30 - 40)

120 - 140

Снижено

Уменьшено

30 - 40

Возбуждение, дезориентированность

IV

> 2000 (40)

> 140

Снижено

Уменьшено

> 35

Дезориентированность, сонливость, вялость

--------------------------------

<*> Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг.

- Циркуляторный шок - угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками. В результате возникает клеточная дизоксия - нарушение баланса доставки и потребления кислорода клетками с повышением уровня лактата в крови. Необходимо измерять уровень лактата в крови во всех случаях при подозрении на шок. Уровень лактата при шоке обычно более 2 мг/экв/л (или ммоль/л) [61].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1).

- У пациенток с центральным венозным катетером (CVC), рекомендуется измерять насыщение центральной венозной крови кислородом (SCVO2) и артериовенозную разницу в pCO2 (V-ApCO2) [61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) - приобретенная, вторичная острая патология гемостаза, которая сопутствует только критическому состоянию и относится к коагулопатиям потребления, при которых потребляются компоненты свертывающей и противосвертывающей системы крови [3, 62 - 64]. Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности.

- Шкала диагностики ДВС-синдрома в акушерстве приведена в таблице 12 [65].

Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить:

- адекватный внутривенный доступ 2-мя периферическими венозными катетерами диаметром 16 или 18G;

- стандартный мониторинг (SpO2, ЭКГ, ЧД, ЧСС, АД);

- придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати);

- провести катетеризацию мочевого пузыря;

- обеспечить согревание пациентки;

- начать инфузию кристаллоидов с максимальной скоростью 30 - 40 мл/кг под контролем состояния дыхания и АД;

- ввести транексамовую кислоту 1,0 г внутривенно.

- Обеспечить оборудование для проведения быстрой внутривенной инфузии [3, 66].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Таблица 12