7. Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере

Письмо Минздрава России от 26.03.2019 N 15-4/И/2-2535 О направлении клинических рекомендаций "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях" (вместе с "Клиническими рекомендациями...", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Общероссийской общественной организацией Федерацией анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018, Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018)

7. Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере

Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол) Нейроаксиальные методы анестезии противопоказаны при нарушениях свертывания крови в сторону гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза от нормы, МНО более 1,5), тромбоцитопении - менее 75 x 109/л, приобретенных или врожденных коагулопатиях. При тромбоцитопении от 75 до 100 x 109/л и при отсутствии гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл - 27 - 29G) [104, 105].

Показания к продленной ИВЛ после окончания операции:

- нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист меньше 90 мм рт. ст., необходимость введения вазопрессоров) - недостаточное восполнение ОЦК;

- продолжающееся кровотечение;

- уровень гемоглобина менее 70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии;

- сатурация смешанной венозной крови менее 70%;

- сохраняющаяся коагулопатия (МНО более 1,5, АЧТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимость проведения заместительной терапии.

Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке.

- Обязательным является обеспечение адекватного венозного доступа до начала любой анестезии. Вне зависимости от выбранного метода анестезии при наличии беременности пациентка должна находиться в положении с наклоном влево не менее 15° для профилактики аортокавальной компрессии [29, 106]. При нестабильности гемодинамики подъем ножного конца операционного стола.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

Постгеморрагический период

При эффективной остановке кровотечения и интенсивной терапии критерии положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке достигаются в течение 3 - 4 ч:

- отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности;

- АД сист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров;

- уровень гемоглобина более 70 г/л;

- отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии;

- темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч;

- сатурация смешанной венозной крови более 70%;

- восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Если цели лечения кровопотери не достигаются в ближайшие 3 - 4 ч, сохраняется или вновь нарастает артериальная гипотония, анемия, олигурия, то в первую очередь необходимо исключить продолжающееся кровотечение - повторный осмотр, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза.

В постгеморрагическом периоде обязательно проведение следующих мероприятий:

- клинический контроль кровотечения (артериальная гипотония, бледность, олигурия, нарушения микроциркуляции, дренажи и места вколов);

- лабораторный контроль (гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, тромбоэластография, транспорт кислорода);

- при остановленном кровотечении компоненты крови применяются только по абсолютным показаниям при лабораторном и клиническом подтверждении коагулопатии (чаще есть потребность в эритроцитах);

- с учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе) и нефармакологическая тромбопрофилактика (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся компрессия нижних конечностей).