Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома

Письмо Минздрава России от 26.03.2019 N 15-4/И/2-2535 О направлении клинических рекомендаций "Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях" (вместе с "Клиническими рекомендациями...", утв. Российским обществом акушеров-гинекологов 28.12.2018, Общероссийской общественной организацией Федерацией анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018, Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов 21.12.2018)

Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома

Изменение показателей

Значение

Коррекция

Целевое значение

Гемоглобин

Транспорт кислорода, устранение гемодилюции

Эритроциты

Более 70 г/л

Тромбоциты менее 50 * 109

Основной компонент тромба

Тромбомасса,

Тромбоконцентрат

Более 50 * 109

Фибриноген менее 1,0 г/л

Основной компонент тромба

Концентрат фибриногена, криопреципитат, СЗП

Более 1,0 г/л

Оптимально более 2,0 г/л

АЧТВ в 1,5 раза и больше от нормы

Снижение уровня факторов внутреннего пути

Действие гепарина

СЗП, концентрат протромбинового комплекса <*>, фактор VII <**>

Инактивация гепарина протамина сульфатом

Норма

МНО более 1,5

Снижение уровня факторов внешнего пути

СЗП, концентрат протромбинового комплекса <*>, фактор VII <**>

Не более 1,3

Действие АВК (Варфарин)

СЗП, концентрат протромбинового комплекса <*>

Гипокоагуляция на ТЭГ

Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови.

Действие дезагрегантов или антикоагулянтов

Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины.

Антифибринолитики

Нормо- или гиперкоагуляция

Диффузная кровоточивость

Прекращение кровоточивости

--------------------------------

<*> При отсутствии СЗП;

<**> при неэффективности проводимой гемостатической терапии.

- Оптимальный вариант коррекции анемии: интраоперационная аппаратная реинфузия крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации [86, 88].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Введение транексамовой кислоты в составе комплексной терапии при массивной кровопотере снижает ее величину и риск гистерэктомии [32, 33, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1).

- При кровопотере < 1000 мл вводят 15 мг/кг (в среднем - 1000 мг) транексамовой кислоты внутривенно в течение 10 минут с возможным увеличением дозы до 4000 мг (40 мг/кг) при продолжающемся кровотечении. Повторное введение возможно через 8 часов. Высокая доза транексамовой кислоты может уменьшать объем кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови. В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением [33].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- Использование апротинина не рекомендуется, так как в исследованиях у кардиохирургических больных была выявлена прямая взаимосвязь с увеличением летальности. Не было проведено крупных рандомизированных контролируемых исследований, в которых бы сравнивались транексамовая кислота, апротинин и аминометилбензойная кислота [50, 89].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1).

- При гипокоагуляции и/или кровопотере более 25 - 30% ОЦК следует проводить переливание СЗП. В период времени до начала плазмотрансфузии допустимо введение концентрата протромбинового комплекса в состав, которого входят II, VII, IX, и X факторы из расчета согласно инструкции: 1 МЕ активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут ввести повторно в той же дозе. Данные о безопасности и эффективности в акушерской практике ограничены [36, 83, 90].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Рутинное использование активированного фактора VII не рекомендуется для лечения массивной кровопотери в акушерстве. Рекомбинантный активированный фактор VII вводится при неконтролируемом кровотечении в дозе не менее 90 мкг/кг. При необходимости введение можно повторить через 3 часа. Эффективность препарата заметно снижается при гипотермии (менее 34 °C), ацидозе (pH менее 7,2) и низком уровне тромбоцитов (менее 50 x 109/л) и фибриногена (< 0,5 г/л), поэтому необходимо поддержание нормального гомеостаза.

Использование активированного фактора VII не должно задерживать или считаться заменой хирургическому вмешательству [36, 91 - 97].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

- Эффективность применения в качестве гемостатических препаратов этамзилата натрия и хлорида кальция не доказана (последний следует применять для коррекции гипокальциемии и при массивных гемотрансфузиях для профилактики цитратной интоксикации и гиперкалиемии в случае переливания эритроцитарной взвеси длительных сроков хранения).

- Донорские тромбоциты вводятся при тромбоцитопении менее 50 x 109/л. Начальная доза 1 взрослая доза (4 единицы тромбоцитов на 4 единицы эритроцитарной массы).

- Применение концентрата протромбинового комплекса, рекомбинантного активированного фактора VII, СЗП требует обязательного контроля показателей гемостаза через 6 часов, а также введения профилактической дозы низкомолекулярных гепаринов через 12 часов после остановки кровотечения (окончания операции). Профилактика ВТЭО должна проводиться во всех случаях кровопотери более 1000 мл с трансфузией препаратов крови и при отсутствии противопоказаний [2, 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (ИРА) (Приложение Б4) должна выполняться только квалифицированным персоналом, регулярно ее проводящим и имеющим необходимые знания и опыт. ИРА является предметом ежегодного аудита. Обязательно должно быть получено согласие пациентки на проведение ИРА. Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов позволяет минимизировать использование донорских компонентов крови при кровопотере любого объема и избежать синдрома массивной гемотрансфузии, а также значительно улучшает течение послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания больных в стационаре [98 - 101]. Показания к проведению интраоперационной реинфузии эритроцитов при абдоминальном родоразрешении: ИРА рекомендуется для женщин, у которых предполагается интраоперационная кровопотеря более 20% ОЦК [85, 88, 100, 102].

Противопоказания к проведению интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве:

Абсолютные

- наличие в брюшной полости гнойного содержимого;

- наличие в излившейся крови веществ, противопоказанных к введению в сосудистое русло (перекись водорода, дистиллированная вода, гемостатические препараты на основе коллагена и др.).

Относительные

- наличие у больной злокачественного новообразования. В случае проведения реинфузии аутоэритроцитов в акушерстве и гинекологии у больной с онкологическим заболеванием трансфузия полученных аутоэритроцитов проводится только с использованием лейкоцитарных фильтров!

- интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов не противопоказана в хирургии кишечника при условии, что обеспечена начальная эвакуация загрязненного содержимого брюшной полости, выполнено дополнительное отмывание полученных эритроцитов и используются антибиотики широкого спектра действия [88, 98, 103].