Таблица 1. Иммунофенотипическая классификация ОЛЛ по EGIL, 1995 [11] с учетом позднее внесенных изменений [13, 14]:

"Клинические рекомендации "Острый лимфобластный лейкоз" (утв. Минздравом России)

Таблица 1. Иммунофенотипическая классификация ОЛЛ по EGIL, 1995 [11] с учетом позднее внесенных изменений [13, 14]:

B-линейные ОЛЛ

CD19+ и/или CD79a+ и/или CD22cyt+

и несоответствие критериям T-ОЛЛ, ОМЛ, MPAL [10]

BI (Про-B-ОЛЛ)

CD10-iIg-Ig-

BII ("Common"-ОЛЛ)

CD10+iIg-Ig-

BIII (Пре-B-ОЛЛ)

iIg+Ig-

BIV (B-ОЛЛ)

Ig+

T-линейные ОЛЛ

iCD3+ и несоответствие критериям MPAL [10]

TI (Про-T-ОЛЛ)

CD2- CD5- CD1a- CD3-TCR-

TII (Пре-T-ОЛЛ)

CD1a-, CD2+ и/или CD5+ и/или CD8+

TIII (Кортикальный T-ОЛЛ)

CD1a+

TIV (Зрелый T-ОЛЛ)

CD3++, CD1a-TCR+/-

Примечание: i - внутриклеточная экспрессия маркера.

- Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ рекомендуется проведение цитогенетического исследования (кариотип) и молекулярно-генетического исследования (FISH-метод) на одну пару хромосом аспирата КМ с целью верификации диагноза, определения группы прогностического риска и тактики терапии [2 - 5, 7, 10, 15 - 18].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Цитогенетическое исследование лейкемических клеток должно обязательно включать в себя кариотипирование, исследование методом флуоресцентной in situ гибридизации (FISH) и ОТ-ПЦР для выявления всего спектра характерных перестроек.

В настоящее время следующие транслокации однозначно имеют клиническое значение - t(9;22)(q34;q11)/BCR-ABL1; t(4;11)(q21;q23)/KMT2A-AFF1 и t(12;21)(p13;q22)/ETV6-RUNX1, высокая гипердиплоидия, гипоплоидный кариотип, внутрихромосомная амплификация хромосомы 21 (iAMP21). Однако в последнем пересмотре классификации ВОЗ выделяется 9 цитогенетических подгрупп при ВП-ОЛЛ (см. "1.5. Классификация"), имеющих определенное прогностическое значение [10].

Учитывая выделение BCR-ABL1-подобных ОЛЛ в отдельную подгруппу, требующую в некоторых случаях отдельных терапевтических опций, крайне желательно инициальное определение перестроек генов CRLF2, ABL1, ABL2, JAK2, EPOR, PDGFRB и других, а также выделение группы так называемых IKZF1-плюс лейкозов (делеция гена IKZF1 в сочетании с делецией CDKN2A, CDKN2B, PAX5 или PAR1 в отсутствие делеции гена ERG).

Определение других неслучайных перестроек желательно (особенно в рамках мультицентровых клинических исследований), однако их клиническое значение для принятия терапевтических решений остается неясным.

- Всем пациентам моложе 18 лет с подозрением на ОЛЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ в диагностический период и в процессе терапии рекомендуется проведение спинномозговой пункции с обязательным последующим исследование уровня белка в спинномозговой жидкости, исследование уровня глюкозы в спинномозговой жидкости, микроскопическим исследованием спинномозговой жидкости, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза) и цитологическим исследованием клеток спинномозговой жидкости для подтверждения/исключения поражения ЦНС, определения группы прогностического риска и выбора тактики терапии [1 - 6, 16, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование ликвора обязательно для подтверждения/исключения диагноза поражения ЦНС (нейролейкемии), что необходимо для точного определения группы риска и назначения адекватной терапии.

В результате анализа ликвора возможны следующие варианты:

- CNS1 - пункция не травматичная (< 10 эритроцитов/мкл), отсутствие лейкемических клеток

- CNS2 - пункция не травматична, < 10 лейкоцитов/мкл, возможно наличие лейкемических клеток

- CNS3 - пункция не травматична, 10 лейкоцитов/мкл, наличие лейкемических клеток после цитоцентрифугирования

- TLP+ - травматичная пункция с примесью лейкемических клеток

- TLP- - травматичная пункция, отсутствие примеси лейкемических клеток.

Диагностическая люмбальная пункция должна проводиться только опытным врачом под общей анестезией с целью снижения риска травматичности и механического заноса бластных клеток периферической крови в ЦНС. Точная диагностика инициального поражения ЦНС возможна только путем приготовления цитопрепарата первичного ликвора на цитоцентрифуге. Оседание клеток ликвора на стекло естественным путем требует больше времени, что неизбежно приводит к деформации клеток, появлению артефактов и неправильной интерпретации данных.

Проведение лечебных спиномозговых пункций с интратекальным введением химиопрепаратов является обязательным компонентом в лечении ОЛЛ. Ликвор обязательно исследуется каждый раз при проведении люмбальной пункции [1 - 6, 16, 20].

- Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ при первичном приеме и во время проведения ХТ, рекомендуется выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического (мочевина, креатинин, общий белок, билирубин, глюкоза, ЛДГ, амилаза, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), натрий, калий, кальций) для уточнения распространенности заболевания и оценки состояния пациента, в том числе отдельных органов и систем [2 - 4, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Биохимический анализ крови дает необходимую информацию о состоянии различных органов и систем, что играет ключевую роль в предупреждении развития токсических осложнений и определении "потенциальной переносимости" химиотерапии.

- Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ при первичном приеме и во время проведения ХТ рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) для диагностики/определения вероятности развития тяжелых геморрагических/тромботических осложнений [2 - 4, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Различные расстройства гемостаза (как тромбозы, так и кровотечения) являются достаточно частым осложнением в процессе лечения ОЛЛ. Это связано как с особенностями самого заболевания, так и с применяемыми химиопрепаратами. Поэтому исследование коагулограммы до начала и в процессе терапии является необходимым.

- Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител с целью проведения заместительной терапии компонентами крови при необходимости [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Учитывая необходимость трансфузий компонентов крови в течение периода лечения всем пациентам необходимо определение группы крови и резус-фактора.