2.3.1. Лабораторные исследования для верификации диагноза, оценки прогностических факторов и общего состояния пациента

"Клинические рекомендации "Острый лимфобластный лейкоз" (утв. Минздравом России)

2.3.1. Лабораторные исследования для верификации диагноза, оценки прогностических факторов и общего состояния пациента

Верификация диагноза проводится с помощью цитологического и цитохимического исследования мазков костного мозга и периферической крови, многоцветной проточной цитометрии клеток костного мозга, цитогенетического и молекулярно-генетического анализа опухолевых лимфобластов [1 - 5, 7]. Диагностический период не должен занимать более 2 суток (за исключением цитогенетического и молекулярно-биологического исследования).

- Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ, а также всем пациентам с верифицированным ОЛЛ при первичном приеме и во время проведения ХТ рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого с обязательным дифференцированным подсчетом лейкоцитов (лейкоцитарная формула) для верификации диагноза, контроля терапии и выработки тактики ведения пациента [1 - 4].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: данные общего анализа крови позволяют судить о выраженности тромбоцитопении и анемии и необходимости проведения заместительной терапии компонентами крови. Общее количество лейкоцитов и наличие бластных клеток в периферической крови до начала терапии необходимо для последующего стадирования, определения группы риска и назначения адекватной терапии.

- Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ рекомендуется получение цитологического препарата КМ путем пункции с последующим цитологическим исследованием мазка КМ (миелограмма) для верификации диагноза [1 - 4, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: диагноз ОЛЛ ставится на основании обнаружения в пунктате костного мозга более 25% лейкемических клеток, для которых морфологически и цитохимически доказан один из вариантов лимфоидной дифференцировки.

КМ аспирируется из 3 - 4 анатомических точек. Для пункций используются передние и задние гребни крыльев подвздошных костей.

Морфологическая классификация ОЛЛ согласно группе ФАБ (Франко-Америко-Британская кооперативная группа) на основании размеров, строения ядра, наличия включений и других признаков подразделяет лимфобласты на группы L1, L2 и L3. В настоящее время острый лейкоз со зрелым B-фенотипом и L3-морфологией бластных клеток относится к группе неходжкинских лимфом и его диагностика и лечение должны проводиться согласно соответствующим клиническим рекомендациями [1 - 6].

- Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ рекомендуется цитохимическое исследование препарата КМ для верификации диагноза [1 - 4, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Цитохимическое исследование опухолевых клеток является важным для дифференциальной диагностики с другими вариантами лейкемии. При ОЛЛ в бластных клетках отсутствует активность миелопероксидазы и неспецифической эстеразы как ключевых маркеров нелимфоидных клеток-предшественников. Поэтому проведение этих двух цитохимических реакций - реакции на миелопероксидазу и реакции на неспецифическую эстеразу является обязательным [2 - 4].

- Всем пациентам младше 18 лет с подозрением на ОЛЛ рекомендуется проведение иммунофенотипирования гемопоэтических клеток-предшественниц в КМ для верификации диагноза, определения линейной принадлежности бластных клеток, группы прогностического риска и тактики терапии [1, 2, 14, 3 - 6, 10 - 13].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Мультипараметрическая проточная цитометрия, проводимая с целью точного определения иммунофенотипа лейкемического клона, занимает центральное место в диагностике ОЛЛ, позволяет провести дифференциальную диагностику с острыми миелоидными лейкозами и с острыми лейкозами со смешанным фенотипом [9], являясь очень важным и обязательным методом для диагностики различных вариантов ОЛЛ, для стратификации на группы риска и для последующего определения МОБ [1 - 6]. В настоящее время для иммунологической классификации ОЛЛ используются система Европейской группы по иммунологической характеристике лейкозов (European Group of Immunological Markers for Leukemias, EGIL) [11] с учетом позднее внесенных изменений, а также классификация ВОЗ [10]. Различные иммунофенотипические варианты болезни представлены в таблице 1.

Среди как B-, так и T-линейных ОЛЛ выделяют несколько вариантов, отличающихся степенью "зрелости" опухолевых клеток (BI-BIV и TI-TIV), а также отдельную группу ОЛЛ из ранних T-линейных предшественников (ETP-ОЛЛ) [10, 12, 13].

Редкие случаи ВП-ОЛЛ с поверхностной экспрессией тяжелых и/или легких цепей иммуноглобулина на поверхности опухолевых клеток не имеют других признаков лимфомы/лейкоза Беркитта (морфология L3 по классификации ФАБ, перестройки гена MYC, высокая скорость пролиферации). Такие случаи формально относят к BIV-иммуноварианту, но включают в общепринятое лечение ОЛЛ [13, 14].

Панель антигенов для диагностики T-ОЛЛ должна обязательно включать CD1a и T-клеточные рецепторы (TCR).