ПРИМЕР ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

"ГОСТ 33995-2016. Межгосударственный стандарт. Транспортные средства. Порядок оценки соответствия при внесении изменений в конструкцию транспортного средства, выпущенного в обращение" (введен в действие Приказом Росстандарта от 21.09.2017 N 1194-ст) (ред. от 12.11.2021)

ПРИМЕР ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ-ДЕКЛАРАЦИИ ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ

ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

ОБ ОБЪЕМЕ И КАЧЕСТВЕ РАБОТ ПО ВНЕСЕНИЮ ИЗМЕНЕНИЙ

В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

В конструкцию транспортного средства:

марка, модель _________________________________________________

государственный регистрационный знак __________________________

идентификационный номер (VIN) ________________________________

номер шасси (рамы) ____________________________________________

номер кузова (коляски) _________________________________________

модель двигателя ______________________________________________

производителем работ ______________________________________________

(ФИО или наименование юридического лица, выполнившего работы

по внесению изменений в конструкцию транспортного средства)

_________________________________________________________________

(адрес места жительства или юридический адрес)

в соответствии с сертификатом соответствия <*> от ____ N ____ выданным _____________________________________, внесены следующие изменения:

_________________________________________________________________

(описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и агрегатов ТС)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Характеристики транспортного средства после внесенных изменений в конструкцию <**>

Колесная формула/ведущие колеса

Схема компоновки транспортного средства

Тип кузова/количество дверей (для категории M1)

Количество мест спереди/сзади (для категории M1)

Исполнение загрузочного пространства (для категории N)

Кабина (для категории N)

Пассажировместимость (для категорий M2, M3)

Количество мест для сидения (для категорий M2, M3, L)

Объем багажных отделений (для категории M3 класса III)

Рама (для категории L)

Количество осей/колес (для категории O):

Масса транспортного средства в снаряженном состоянии, кг:

Технически допустимая полная масса транспортного средства, кг

Габаритные размеры, мм:

- длина

- ширина

- высота

База, мм

Колея передних/задних колес, мм

Описание гибридного транспортного средства

Двигатель внутреннего сгорания (марка, тип):

- экологический класс

- количество и расположение цилиндров

- рабочий объем цилиндров, см3

- степень сжатия

- максимальная мощность, кВт (об/мин)

- максимальный крутящий момент, Нм (об/мин)

Топливо

Система питания (тип)

Система зажигания (тип)

Система выпуска и нейтрализации отработавших газов

Трансмиссия (тип)

Сцепление (марка, тип)

Коробка передач (марка, тип)

Подвеска (тип):

- передняя

- задняя

Тормозные системы (тип):

- рабочая

- запасная

- стояночная

Шины (марка, тип):

Дополнительное оборудование транспортного средства

Работы выполнены в полном объеме и в соответствии с заключением

предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства:

N _________, выданного ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты организации выдавшей заключение

предварительной технической экспертизы)

Приложение (иные документы): ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________________ 20__ г. _____________ ___________________

(подпись) (ФИО)

М.П.

--------------------------------

<*> В случае наличия у производителя сертификата по стандарту ИСО серии 9000, ИСО/ТУ 16949.

<**> В случае отсутствия изменений характеристик транспортного средства в соответствующую графу вносится запись "Без изменений".

Приложение Д

(рекомендуемое)