ПРИМЕР ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ В УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРГАН ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

"ГОСТ 33995-2016. Межгосударственный стандарт. Транспортные средства. Порядок оценки соответствия при внесении изменений в конструкцию транспортного средства, выпущенного в обращение" (введен в действие Приказом Росстандарта от 21.09.2017 N 1194-ст) (ред. от 12.11.2021)

ПРИМЕР ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ В УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

ОРГАН ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

ЗАЯВЛЕНИЕ

В территориальное подразделение органа государственного управления в сфере безопасности дорожного движения __________________________________

(наименование подразделения)

Я, ______________________________________________________________

[ФИО (при наличии) заявителя]

прошу рассмотреть вопрос о возможности внесения следующих изменений в конструкцию транспортного средства: ________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________ и выдаче документов, подтверждающих его соответствие после внесенных изменений.

СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ

Заполняется заявителем или из информационных учетов

По результатам осмотра сотрудником

Марка, модель ТС

Тип/категория ТС

Цвет

Регистрационный знак

Идентификационный номер VIN

Кузов (кабина, прицеп) N

Шасси (рама) N

Модель двигателя

Соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________

(дата, время принятия решения) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА

_________________________________________________________________

[Наименование юридического лица или ФИО (при наличии) физического лица]

Дата регистрации юридического лица или дата рождения физического лица

_________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

<*> _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица или адрес места жительства физического лица

_________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Тел. __________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) __________________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА <**>

_________________________________________________________________

[ФИО (при наличии)]

Документ, удостоверяющий личность ______________________________

(серия, номер, когда, кем выдан)

Адрес места жительства _________________________________________

(субъект Российской Федерации, район,

_______________________________________________ Телефон ________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________

(дата) (подпись) (инициалы, фамилия заявителя)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ

_________________________________________________________________

(дата, время проверки) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ВНЕСЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЯ

Внесение указанных изменений в конструкцию транспортного средства

___________________________________________________

(возможно или невозможно по причине)

___________________________________________________

___________________________________________________

Для получения разрешения на регистрацию транспортного средства с внесенными изменениями в его конструкцию изменениями требованиям безопасности необходимо

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

_________________________________________________________________

(дата, время принятия решения) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

Сведения о транспортном средстве после внесения изменений в его конструкцию

Заполняется заявителем или из информационных учетов

По результатам осмотра сотрудником

Марка, модель ТС

Тип/категория ТС

Цвет

Регистрационный знак

Идентификационный номер VIN

Кузов (кабина, прицеп) N

Шасси (рама) N

Модель двигателя

Внесенные изменения

по заявлению-декларации

соответствует/не соответствует (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________

(дата, время принятия решения) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

ПРОВЕРКИ ПО АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ УЧЕТАМ

________________________________________________________________

(дата, время проверки) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

ПРИНЯТО ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

заключение предварительной технической экспертизы конструкции транспортного средства

заявление-декларация об объеме и качестве работ по внесению изменений в конструкцию транспортного средства

протокол технической экспертизы

Иные документы, представленные заявителем

Проверены представленные документы и реквизиты документа об уплате государственной пошлины

________________________________________________________________

(дата, время приема документов) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

_________________________________________________________________

(дата, время принятия решения) (подпись) (инициалы, фамилия сотрудника)

ВЫДАНО ЗАЯВИТЕЛЮ

Свидетельство о соответствии транспортного средства с внесенными в его конструкцию изменениями требованиям безопасности (серия, N)

_________________________________________________________________

(дата, время) (подпись заявителя в получении)

--------------------------------

<*> Данная графа заполняется только для физических лиц.

<**> Данный блок заполняется в случае, если заявитель не является собственником.

Приложение Г

(рекомендуемое)